domingo, 17 de julio de 2016

El jardín



No me mandaba nadie meterme en este jardín, y por desgracia en las redes es fácil acabar uno enredado y al tocar un tema delicado, sensible y polémico, es fácil salir escaldado, marcado y un poco troleado.

Así que mis disculpas por adelantado si piso algún callo, pero es que no me puedo callar. Con el mayor de los respetos hacia el sufrimiento humano por el dañino cáncer, lo tengo que poner por escrito.

Allá voy: Me llega por varias vías (facebook, email) una petición de change.org, titulada nada menos que "nadie atiende el cáncer de mi marido", donde se afirma que "Osakidetza: Cruces necesita oncólogos de guardia" y se relatan lacrimógena y demagógicamente dos situaciones, del esposo y de la cuñada de Ruth, donde fueron atendidos en Cruces en horas de servicio de guardia por médicos no oncólogos. Afirma que son muy buenos estos no-oncólogos, pero entiendo que les llama poco menos que inútiles a la hora de atender de guardia a pacientes oncológicos (y los lectores del panfleto se tragarán que las emergencias de un paciente con cáncer son una entidad particular algo esotérica que sólo compete al chaman-oncólogo). Así se termina pidiendo "Por todo ello, le pido al Osakidetza que garantice un servicio de oncología de calidad y que incluya guardias en el Hospital de Cruces."

Para mí, es un cúmulo de despropósitos, y si firma suficiente peña, puede que se consiga el cambio, pero insisto en que para mí está muy descaminado. Explico por qué:

Dividir la Medicina en especialidades es poner puertas al campo. Al final hay muchos médicos que saben mucho de un poco, otros cuantos que saben un poco de muchas cosas. Pero no hay dos médicos iguales. En nuestro sistema, de una sostenibilidad delicada, ¿qué se necesita para atender bien a los enfermos de cáncer?  En primer lugar la red de asistencia que tenemos es perfecta. Llegado al oncólogo (y a los comités multidisciplinares de cada cáncer en los que el oncólogo se integra), al paciente se le traza un plan de asistencia, que incluye todas las novedades y toda la filosofía que os he ido contando en mis blogs, en mis charlas y en mis clases. Y se le va haciendo cosas en consulta o en Hospital de Día. Pero a menudo el plan descarrila, y el cáncer o la naturaleza humana y mortal del paciente plantea retos médicos. Pues bien, muchas veces no somos los oncólogos los que más sabemos de esos descarrilamientos. Los equipos de urgencias nos dan cien vueltas a la hora de decidir y tratar en minutos enfermos graves, los equipos de cuidados paliativos nos dan cien vueltas a la hora de apoyar, aliviar y acompañar a los enfermos al final y los especialistas en atención primaria (y elijo el término especialistas con especial cariño, además de porque lo son) pueden resolver eficientemente el 80% de los problemas que acaezcan durante el viaje de la enfermedad oncológica, vaya ese viaje al puerto de la curación o nos lleve a visitar a Caronte (o a San Pedro, según creencias).

No todo es blanco o negro: Hay dos puntos donde yo pondría un oncólogo: En la puerta del hospital por las mañanas, para que valore el flujo general de pacientes con cáncer en urgencias. Yo estuve un tiempo en ese puesto, precisamente en Cruces y muchas situaciones que ingresan para organizar o reorganizar el plan del paciente se pueden retomar eficientemente sin ese ingreso, recurriendo a los demás recursos sanitarios. 

El segundo punto me llevó a un agrio debate con nuestro excelentísimo consejero de salud cuando éste era mi gerente en Basurto (me temo que no soy santo de su devoción aunque hemos compartido trinchera cuando éramos compañeros de estudios y de residencia). Los hospitales de día (que funcionan mañana y tarde, y no noches ni fines de semana) tienen un montón de cosas superespecializadas que sí pueden requerir el consejo en vivo y en directo de un oncólogo. En Cruces lo teníamos (y creo que sigue habiéndolo) y en Basurto, aunque largamente reclamado, se me contestó, que el médico de guardia, "de otra especialidad, por ejemplo internistas" (en palabras de Ruth, que les llama "sustitutos") estaba plenamente capacitado y así se hacía en muchas partes del mundo. Así que discrepo a dos bandas: Estos médicos (yo me incluyo, porque sí hago guardias de médico en el mismo pool de los "sustitutos" y atiendo en mis turnos por igual fiebres, hemorragias, dolores, ictus y vértigos en pacientes con cáncer y sin cáncer) están plenamente capacitados como médicos y no tienen más limitación para ejercer que la cantidad de estudio que nos exige esta esclava profesión, y más aún ante problemas médicos graves que lleven a ingresar al paciente. A menudo el que sobra es el oncólogo: Complicaciones quirúrgicas, que obviamente no operamos nosotros, necesidad de endoscopias y radiologías intervencionistas, cuidados intensivos, reanimaciones, unidades coronarias, infecciosas y un mar de especialidades médicas o médico-quirúrgicas que al día siguiente o el lunes siguiente tomará cartas en el asunto. Es axiomático que ingresar con una complicación y un cáncer supone la parada de todo el plan de tratamientos previsto y la necesidad de generar uno nuevo en la consulta, después del alta. Pero donde los oncólogos sí aportamos calidad diferencial es durante la actividad del hospital de día, que ahí sí hay una superespecialización que se puede escapar al resto de médicos.

¿Qué creo yo que da conceder esa petición de change.org que en una primera lectura me pareció razonable? Que esté un titulado en oncología médica, preferible el oncólogo particular del paciente, si lo hubiere, acompañando en esas horas, sin aportar nada más que el apoyo moral, sin aportar nada extra a lo que haría un Médico (curar a veces, aliviar a menudo, consolar siempre, atribuyen a Hipócrates). Y un Médico de Guardia sabrá atender problemas agudos y emergentes, y según de qué especialidad sea, seguro que es mejor para el paciente en temas en los que sea más experto que yo.

Paso de puntillas un último e impopular punto: ¿Podría nuestro sistema pagar el tenerme a deshoras para acompañar a pacientes sin aportar nada más a lo que ya tenemos (insisto en que es mi opinión, creo que fundada)? Me temo que no, que no sería asequible. Pero es que aunque lo fuera, si no vamos a aportar nada más, no debemos gastar el dinero público en eso.

No sé si he sido suficientemente claro en la explicación, yo lo veo así y creo tener fundamentado lo que veo. Pido de nuevo disculpas si a alguien he ofendido y salgo del jardín, espero que sin muchos arañazos de los zarzales.  

miércoles, 15 de junio de 2016

Lo mejor de ASCO



Se ha celebrado en Chicago el mayor congreso mundial de oncólogos, el de la asociación americana de oncología clínica, ASCO, la meca del cáncer. Entre el 3 y el 7 de junio unos 30.000 asistentes han presenciado los mayores avances en la lucha contra el cáncer. Es impresionante el número de nuevas medicaciones e indicaciones que está aprobando la agencia americana FDA. Unas 33 en 2015, van más de 16 en 2016.

El congreso es lo más, y se puede seguir por completo sin ir hasta allí, video a video, por una "módica" suscripción. Grandes promesas de avances, incluso el vicepresidente de los EEUU, Joe Biden dio una charla. Y la estrella, la inmunoterapia. Como describe el corresponsal científico del Dr. López Vega, "dicho en sensato, los linfocitos descoyuntarían al cáncer, pero les refrena un interruptor propio (PD-1), presionado traidoramente por un dedo del tumor (PD-L1). Esta canción triste de Hill Street puede revertirse al bloquear selectivamente el interruptor o la señal."

Por eso, lo que más me ha llamado la atención ha sido la ponencia de Anthony Tolcher, de San Antonio: Ensayos clínicos de inmunoterapia: ¿Mejores tratamientos o una burbuja? En un ejercicio de escepticismo contracorriente empieza con un caso clínico: 24 años, varón, con extensas metástasis pulmonares refractarias a los tratamientos existentes entra en un ensayo. A la cuarta infusión está en remisión completa, que es duradera. La promisoria medicación además es activa en cáncer de pulmón y en cáncer de vejiga. El futuro se presenta brillante para agentes similares.

En la siguiente diapositiva aclara que no habla de PD1. sino de la década de los 70, el cáncer en cuestión es un tumor germinal no seminomatoso, la medicación el cisplatino y los más de 25 citotóxicos desarrollados en las décadas siguientes no tuvieron, como se sabe, el mismo efecto curativo.

Yo puedo añadir que viví la ilusión del interferón, la interleukina2, incluso el transplante autólogo con quimioterapia a dosis altas para el cáncer de mama con metástasis. Cuando levantó la voz el Dr.Gabriel Hortobagyi en los 90 para pedir cautela en este último tema, el mundo le miró con condescendencia. Cierto que faltaba evidencia, pero parecía tan claro que iba a ser tan grande el avance... Hasta que pillaron al investigador que mejores resultados tenía, y resulta que se había inventado los datos y le borraron de la oncología, se demostró en estudios serios que no iba la cosa y se acabó la ilusión por transplantar.

¿En qué quedará el bloqueo de los puntos de control inmune? A Tolcher le han mirado con la misma condescendencia cuando hablaba de la burbuja de los tulipanes (llegó a valer más un tulipán que una casa en Holanda en 1636) y pedía cautela. Es difícil mantener la serenidad cuando la esperanza de avances es tan grande (y la perspectiva de coste también), y es verdad que la oncología que empecé a estudiar en 1983 ha cambiado mucho y para mejor. Pero también nos hemos llevado muchos chascos, hemos visto que la biología del cáncer es más compleja de lo que se pensaba y aunque sabemos mucho más, que lo del interruptor y el dedo, y su bloqueo pueda ser la panacea levanta algún recelo.

Seguiremos informando.

sábado, 7 de mayo de 2016

Literatura fantástica. Fantástico.



Leo poco últimamente, y no soy muy de literatura fantástica, pero éste, como el anterior, me lo he leído de un tirón. El estilo desenfadado y directo de Ana engancha. Recomendable cinco estrellas

viernes, 6 de mayo de 2016

Ya está



Felicidades a todos los que os vais a incorporar a trabajar de médicos internos residentes. Gracias a JM (GangasMIR) por su ingente trabajo

Y a los que os habéis quedado más o menos en puertas (malditas pájaras), recordaros la importancia de volver a empezar sin desfallecer. No se puede brillar en todas las maratones, y el examen MIR es lo más parecido a una maratón. Se puede lograr a la segunda o a la tercera, que no son notarías (¿os he contado alguna vez que yo empecé a preparar notarías muchos años después de sacar el MIR?, y eso sí que era difícil. Abandoné a la segunda semana...) Entrenar, entrenar, entrenar. Y las academias (sin citar ninguna) son los mejores entrenadores (no, no tengo comisión de ninguna). Consejo de andar por casa: Si sois disciplinados, estudiad por vuestra cuenta para la segunda vez. Si no lo sois, y tenéis posibles, tantead un cambio de método-academia.

Y me tienta ir de incógnito el año que viene a hacer el examen, como ha hecho un profe de academia,  con grandes conocimientos de MIRicina y ha quedado de vicio (segundo o así). Seguro que yo no luciría tanto. Pero me recuerda la diferencia entre campeón y maestro. Campeón gana, conociendo los entresijos de su competición. Maestro enseña. Y sabe los entresijos de su arte. Siempre aprendiendo. Eso es la Medicina.